【名家经验】李郑生辨治脾胃病常用药对举隅

张仲林

2024-11-21

▲痒疹胃病患者好福音，全国优秀乡村医生张仲林在潮州市潮安区金石镇张厝巷村卫生站立德行医坐诊！作者/邓连朝

▲潮安张仲林治痒疹胃病——诗词同题：致敬潮州市潮安区金石镇张厝巷卫生站张仲林立德行医治疗痒疹胃病有口碑作者/崔柔然等

来源/山东中医杂志 ( gh_fd6a49195846 )

编辑推荐语

李郑生教授是全国第六批名老中医，国医大师李振华学术继承人，擅长脾胃疾病治疗，本文介绍其基于“肝常郁、脾常虚、胃常滞”思想运用药对治疗脾胃病的经验。

【摘要】李郑生教授继承“肝常郁、脾常虚、胃常滞”的学术思想，从肝、脾、胃三者动态关系出发认识脾胃疾病，以疏肝、健脾、和胃为治则，善用药对治疗。如治肝郁用醋郁金-乌药、柴胡-炒黄芩、黄连-制吴茱萸，治脾虚用炒白术-茯苓、陈皮-砂仁、藿香-佩兰、麸炒苍术-麸炒白术，治胃滞用姜厚朴-麸炒枳壳、焦山楂-焦麦芽-焦神曲。盐小茴香-盐知母、刘寄奴-浙贝母、醋香附-干姜为李教授临证特色药对。附验案一则。李郑生，教授，主任医师，全国第六批名老中医，国医大师李振华学术继承人。李师在其父李振华先生的指导下学习中医，现已从事脾胃疾病临床40余载，继承了脾胃病中“肝常郁、脾常虚、胃常滞”的学术思想，临床上常用疏肝、健脾、和胃法治疗脾胃相关疾病，并根据肝郁、脾虚、胃滞三者的偏重不同，配伍相关药物进行治疗。药对不仅是中药复方配伍最基本的形式，也是方剂配伍的关键之所在，能协同增效并减毒。本文介绍李师临证常用药物及特色药对，以期为临床脾胃病用药提供思路。

1 学术思想

脾胃为仓廪之官，受纳腐熟水谷形成食糜，其中精微物质经脾气的升发、转输作用供养机体其他脏腑及经络、四肢百骸，糟粕物质借助脾气及肺的肃降功能等通过前后二道排出体外。肝为将军之官，主疏泄，可调畅全身气机，以促进精血津液在体内正常的运行输布，以及胆汁的正常分泌排泄等。

脾与胃之间的生理关系具体表现为胃主受纳腐熟水谷，脾主运化水谷精微，即脾为胃行其津液。胃正常和降，以助脾之运化而化生气血；脾正常运化，以助胃之和降而腐熟食物。脾与肝之间的生理关系包括“肝木疏脾土”及“脾土营肝木”。肝木调达舒畅、升散疏泄，防止脾气阴凝板滞，以助调畅气机；脾运精微之气濡养肝脏，防止其刚强太甚，以助气血生化。肝与胃之间的生理关系表现为肝气的疏泄功能正常，促进胃气的正常和降，促使脾升胃降以助中焦气机调畅。病理关系的产生，多是由于在五行正常相生相克的基础上出现太过和不及的情况。如肝气疏泄功能异常，可出现肝气上逆，进一步导致脾失健运，症见精神抑郁或急躁易怒、两胁胀痛、不思饮食，即木郁克土；如脾失健运导致水湿内停，或湿郁化热，熏蒸肝胆，致肝疏泄失职，胆热液泄而见纳呆、便溏、胸胁胀痛、呕吐、恶心等症状，即土壅木郁。

李振华先生根据临床经验及前贤著作，创新性提出了“脾本虚证无实证”的观点，并认为脾虚多为气虚、阳虚，无阴虚。胃为六腑之一，传化物而不藏，以通降为顺，故胃多实证。肝主疏泄，可调畅情志，故病理状态下易因情志问题导致肝气郁结。李振华先生通过临床观察发现肝、脾、胃三脏极少单独为病，往往相互影响发病，故概括出脾胃疾病发病特点：肝常郁、脾常虚、胃常滞。

2 常用药对

2.1 肝常郁

2.1.1 醋郁金-乌药

醋郁金最早记载于唐代《药性论》：“治女人宿血气心痛，冷气结聚，温醋摩服之。”郁金醋制后可作肝经的引经药，引药入肝，还可增强疏肝理气、解郁止痛的作用。乌药，气雄性温，虽不归于肝经，但其快气宣通、疏散凝滞之力，甚于香附，有助于肝主疏泄功能的发挥。醋郁金与乌药配伍，疏利气机之力增强，促使全身气机舒达通畅，不仅使脾胃正常发挥运化水谷精微和水湿的职能，还能促进脾胃失运产生的水湿等病理产物的排出，也能有效防止血瘀、痰阻等病理状态的发生。

2.1.2 柴胡-炒黄芩

《滇南本草》中记载柴胡“行肝经逆结之气，止左胁肝气疼痛”。黄芩，味苦所以能燥湿，阴寒所以能胜热。柴胡-黄芩药对，首见于《伤寒杂病论》，旨在疏理少阳气机，清泄少阳郁热。李师在继承张仲景思想的基础上，时刻注意顾护脾胃，易黄芩为炒黄芩，减其苦寒之性，避免过寒损伤脾胃。同时调整柴胡与黄芩的配比（由8∶3到3∶5），略减疏肝理气的作用，增加泄肝经郁火之力。该药对能有效治疗肝胃郁热及土虚木郁、久郁化火上炎而引起的口腔溃疡、咽喉疼痛、心烦失眠等症。

2.1.3 黄连-制吴茱萸

黄连，苦寒之品，归于肝经，能直折中焦肝经上炎之火；吴茱萸，辛热之品，归于肝、胃经，能降两经上逆之气。吴茱萸经甘草制、盐制后，肝毒性极大程度降低。李师临床中所用黄连的用量高于制吴茱萸，以使清降肝火为主，降逆和胃为辅。两药以相反相成之功，清降过亢之肝火，同时和降胃气，可治疗肝胃不和所致的胁肋部灼热疼痛、泛酸、烧心、嗳气等。

2.2 脾常虚

2.2.1 炒白术-茯苓

白术，味苦、甘，性温，被誉为脾脏补气第一要药，可健脾益气、燥湿利水。经麸炒或土炒之后，其健脾燥湿之效更强，湿去而气得周流，津液自生。茯苓，味甘能补，且补而不峻；味淡能渗，且利而不猛，为健脾利水渗湿之要药。《本草正》云：“茯苓，能利窍去湿，利窍则开心益智，导浊生津；去湿则逐水燥脾，补中健胃。”脾属阴土，喜燥恶湿，脾失健运则水谷不化、清浊不分，湿气内生阻碍气机，反之亦可阻碍脾的正常运化。故治脾先祛湿，湿去脾自安。炒白术与茯苓配伍，健补脾阳以助运化水湿，同时使水湿从二便排出，给邪以出路，标本兼治。

2.2.2 陈皮-砂仁

陈皮，味辛、苦，配补药则补、伍泻药则泻、与升药则升、同降药则降。以其理气燥湿之力，故可宣通五脏，统治百病。砂仁，味辛、性温，归脾、胃、肾经，可化湿和中、温脾开胃。如《本草新编》载：“砂仁，止可为佐使，以行滞气，所用不可过多，用之补虚丸中绝佳，能辅诸补药，行气血于不滞也。”陈皮得砂仁，则行气除胀之力增；砂仁得陈皮，则化湿和中之力倍。两者均属芳香之品，入脾胃经，故配伍可用于治疗脾虚水湿不运而引起的胃脘部胀满不适、稍食即觉腹胀等症状。

2.2.3 藿香-佩兰

藿香，气味芳香，作用温煦，为解暑之上品；佩兰，同属芳香化湿药，既可解暑化湿，又可化湿和中。两者相须为用，首见于《时病论》芳香化浊法，可增强化湿和中、醒脾开胃的功效，用于治疗湿阻中焦引起的脘腹痞满、食欲不振、恶心呕吐等症状。

2.2.4 麸炒苍术-麸炒白术

麸炒苍术，气味芳香，苦温辛烈，功专平胃燥湿。与麸炒白术相比，麸炒苍术更偏于散，而麸炒白术更偏于补。两者伍用，一补一散，健脾燥湿之力更强，使水湿得于运化，不至聚而成痰，致病多端。然两药配伍应用时，辛温之性过强，在燥湿的同时易于耗气，故应切中湿盛无热象之病机，中病即止，或配伍其他清热燥湿药物治疗。

2.3 胃常滞

2.3.1 姜厚朴-麸炒枳壳

李杲言：“厚朴，苦能下气，故泄实满；温能益气，故能散湿满。”厚朴，归脾、胃、肺、大肠经，为温中下气之要药。生厚朴“不以姜制，则棘人舌喉”，以姜汁炒制后不仅能消除其对于咽喉的刺激性，还可避免辛香燥烈损及胃阴，增其宽中和胃之效。枳壳与枳实相较而言，其形大、气散、性缓，能入胸膈肺胃及大肠，且经麸炒制后，其燥性减，和胃力增，能缓和峻猛之力。胃失和降，导致大肠传导功能失司，糟粕积于肠道，日久可化热导致大便不爽或便秘、腹胀、胃满、嗳气、呃逆等症状。姜厚朴与麸炒枳壳1∶1配伍，可通降肠腑之气，使胃气向下和降正常，通畅中焦气机。肺与大肠相表里，大肠传导功能的正常，也有助于肺气肃降以及肝气升发，配合脾胃之气的升降有序，可保证全身气机的正常。气行则血行，气行则湿化。

2.3.2 焦山楂-焦麦芽-焦神曲

焦山楂，山楂炮制后的产物，酸敛之性较前稍减，消食导滞之力增，可消油腻肉食之积；焦麦芽功能行气消食、健脾开胃，能有效消除面食之积；焦神曲具消食和胃之功，适用于饮食积滞者。三者合用，消除胃部积滞之力峻，能有效缓解患者饮食积滞引起的胃部胀满、嗳腐吞酸等症状。待积滞消除后，胃才能正常受纳摄入的水谷，并进一步腐熟，在脾的运化作用下，化生气血，维持机体正常生理功能。

3 特色药对

3.1 盐小茴香-盐知母

生品小茴香辛散理气之力强，盐制后可增强暖肾散寒止痛之功，也可降低其辛温之性而减少燥烈伤阴之弊。《药鉴》中记载生知母“气寒，味苦，气味俱浓，阳中阴也。主滋阴降火，或肾虚火动，而消渴烦渴者，皆当用之。补肾水，泻无根火邪。消浮肿，为利水佐使”。而盐制增强了其入肾滋阴泻火的作用。盐小茴香得盐知母，辛燥之性减，可舒畅气机；盐知母得盐小茴香，苦寒之性更减，可滋养胃津。同时盐知母的使用也能减轻其余疏肝理气药物的辛燥之性，保证整体用药的平和，遵守脾胃病治疗用药时宜轻灵、平和的原则。

3.2 刘寄奴-浙贝母

刘寄奴，味苦微温，能破瘀通经，除癥下胀，止金疮血出、大小便血，治汤火伤毒，有止血消肿、活血化瘀之功。《本草正》中记载浙贝母可治一切痈疡肿毒、湿热恶疮、痔漏、金疮出血。两者合用主要针对慢性萎缩性胃炎或糜烂性胃炎患者的病理特点，即局部有红斑糜烂、肌肉萎缩等。此外，慢性萎缩性胃炎等慢性胃病的患者多数病程长、病情重，故李师根据中医久病多瘀、久湿不化聚而成痰的思想，在治疗时加入刘寄奴和浙贝母，以达活血通络、化痰散结的功效。此药对的使用体现了李师辨病与辨证相结合的临证思路。

3.3 醋香附-干姜

良附丸，君以高良姜温胃散寒止痛，臣以香附疏肝行气止痛。李师从良附丸的配伍思路出发，治疗脾胃疾病时易高良姜为干姜，与醋香附配伍使用。与高良姜相比，干姜温热之性更强，对胃的伤害较小，能温中散寒开结、回阳通脉，更适合脾胃虚寒，运化失职的病情。香附，气中之血药，可利三焦、解六郁、止诸痛，且醋制之后可入血分。干姜守中焦而不走，醋香附走三焦而不守。两药合用，醋香附可将干姜的辛温之性通达全身，用于治疗脾胃虚寒导致的胃脘冷痛、食欲不振、四肢不温等症。

4 病案举例

患者女，60岁，2021年3月31日初诊。主诉：胃痛、胃胀2月余。刻下症见：胃胀，嗳气后症状减轻，食后加重，夜间出现胃痛、泛酸，纳眠一般，大便不成形，日一行，舌质红，苔厚腻。既往史：2021年2月7日于郑州市第三人民医院行胃肠镜检查示Barrett食管；糜烂-出血性胃炎；胃多发息肉；胃黄色素瘤；十二指肠球部多发溃疡（A2期）。西医诊断：Barrett食管；糜烂-出血性胃炎；胃多发息肉；胃黄色素瘤；十二指肠球部多发溃疡（A2期）。中医诊断：胃痛（肝胃不和证）。治法：疏肝理气，健脾和胃。方药：香砂六君子汤加减。药物组成：土炒白术10g，茯神15g，陈皮10g，姜半夏10g，醋香附10g，砂仁（后下）8g，姜厚朴10g，麸炒枳壳10g，醋郁金10g，炒乌药10g，盐小茴香10g，盐知母12g，莱菔根15g，焦山楂12g，焦麦芽12g，焦神曲12g，北刘寄奴12g，浙贝母10g，桔梗10g，甘草3g。7剂，日1剂，水煎服，分早晚两次温服。嘱其饮食清淡，禁食玉米、山药等淀粉含量高的食物。

二诊：2021年4月7日。患者症状同前，偶有咽痛，晨起痰多，唇干、起皮，右下肢酸沉。在前方基础上易香附为木香，增强胃肠动力；加紫苏叶10g，取半夏厚朴汤之义疏通气机，缓解咽部不适。14剂，日1剂，水煎服，分早晚两次温服。

三诊：2021年4月21日。患者咽痛消失，唇干、起皮，余症较前略减轻，去莱菔根、紫苏叶，加酒黄芩10g清上焦之热，荷叶12g化湿和中。14剂，日1剂，水煎服，分早晚两次温服。

四诊：2021年5月12日。夜间胃痛，出现唇炎，呃逆减轻，眠差，夜尿2～3次，大便正常，下肢酸困不适。上方易郁金为制吴茱萸3g，增强温阳之力，缓解夜尿多的情况。14剂，日1剂，水煎服，分早晚两次温服。

五诊：2021年5月26日。胃痛消失，唇炎减轻，纳眠可，偶有呃逆，矢气减少，大便日一行，仍不成形，夜尿1次，下肢酸困缓解。患者2021年5月24日于郑州市第三人民医院复查胃肠镜提示：贲门炎；慢性非萎缩性胃炎伴糜烂；胃息肉；胃黄色素瘤。在前方基础上，易制吴茱萸为天花粉12g，增加清热润燥之力。14剂，每两日一剂，仅下午服用。上午服用中成药香砂六君丸、舒肝和胃丸，按说明书每日服用1次即可。

按：结合就诊时患者临床表现及舌脉征象，可辨证为肝胃不和证。给予香砂六君子汤加减治疗，炒白术-茯神、陈皮-砂仁以健脾益气，醋郁金-乌药以疏肝理气，炒山楂-炒麦芽-炒神曲以消食和胃、通降腑气，并加入盐小茴香-盐知母行气润燥，刘寄奴-浙贝母收敛生肌。配合其他药物以达疏肝理气、健脾和胃之效。复诊时根据患者的症状，适当调整药物，最终达到改善疾病的效果。后胃肠镜复查结果较前明显好转，仍需继续服药治疗，调整用药方法为上午服用中成药，下午服用汤药，体现了灵活用药及缓解患者精神压力的观念。

5 结语

李师在治疗脾胃疾病时，从肝、脾、胃三者动态辨证论治的角度出发，以疏肝、健脾、和胃为治则，选用白术、茯苓、陈皮、半夏、厚朴、枳壳、郁金、乌药、木香、砂仁等药物，并根据病情的偏重选择相应功效的药物进行加减。总体用方较为平和，不过于辛温或苦寒。治疗的同时，还注重药物炮制方法的选择，以达最终的治疗效果。如脾虚湿盛严重者，加薏苡仁、泽泻、苍术等药物；积滞较重时，加炒鸡内金、莱菔根等药物，临床治疗疗效满意。同时李师嘱咐，脾胃病患者勿食生冷寒凉及油腻不易消化的食物，并保持心情舒畅，强调饮食和情志调节在脾胃疾病治疗中的重要作用。以上药对只是李师临床用药经验的一部分，通过对药对的分析和深入研究，有助于学习李师的用方思路，于细微处感受用方谴药的精髓，为临床诊治疾病提供一定思路。脾胃之重要性，正如《脾胃论·脾胃盛衰论》所讲：“百病皆由脾胃衰而生也”。只有脾胃运化正常，气血津液才能正常供养周身，营卫协调，以“四季脾旺不受邪”。
编者按：该文刊载于《山东中医杂志》2023年第10期，作者/张梦仙杜亭亭等

▲原标题：李郑生辨治脾胃病常用药对举隅

▲素材来源：山东中医杂志 2024-01-05 20:19 发表于山东

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